MANDATO DI RAPPRESENTANZA
(art. 38, comma 3-bis, D.P.R. 28-12-2000, n. 445)

All’Ufficiale di Anagrafe
del Comune di CASOLA VALSENIO

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a in ______________________________________________________ il _______________________ residente in _____________________________ via ____________________________________ n. ______ cittadino/a ____________________________________________ tel. _______________________________ e-mail _____________________________________ PEC ________________________________________ ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, comma 3-bis del D.P.R. n. 445/2000;
N O M I N A
quale suo Rappresentante, il/la Sig./ra: ______________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________
residente in _____________________________ via ____________________________________ n. ______
affinchè, in nome e per conto di esso/a mandante, presenti la dichiarazione anagrafica per la costituzione della convivenza di fatto con il/la Sig./ra ______________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il __________________, ai sensi dell’art.1, comma 36 e segg. della legge 20 maggio 2016, n.76, con tutte le facoltà previste per legge.

Data _______________________

								____________________________________
								FIRMA DEL MANDANTE

Allega: fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

N.B.:	Il presente atto può essere presentato direttamente allo sportello o trasmesso in cartaceo o telematicamente, secondo le modalità previste per l’inoltro della dichiarazione anagrafica e indicate nel sito internet istituzionale del Comune.